颤病(帕金森病)中医诊疗方案

　　一、诊断

　　(一)疾病诊断

　　1.中医诊断

　　参考《中医内科学》（张伯礼主编，人民卫生出版社2012年）。

　　（1）头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急。

　　（2）常伴动作笨拙、活动减少、多汗流涎、语言缓慢不清、烦躁不寐、神识呆滞等症状。

　　（3）多发生于中老年人，一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与情志有关，或继发于脑部病变。

　　2.西医诊断

　　参照中华医学会神经病学分会2016年《中国帕金森病的诊断标准（2016版）》。

　　诊断的首要核心标准是明确帕金森综合征，定义为：出现运动迟缓，并且至少存在静止性震颤或强直这两项主征的一项。对所有核心主征的检查必须按照国际运动障碍学会-统一帕金森病评估量表（MDS-UPDRS）中所描述的方法进行。一旦明确诊断为帕金森综合征，按照以下标准进行诊断：

　　临床确诊帕金森病（PD）需要具备：

　　1.不符合绝对排除标准；

　　2.至少两条支持性标准；

　　3.没有警示征象。

　　诊断为很可能PD需要具备：

　　1.不符合绝对排除标准；

　　2.如果出现警示征象需要通过支持性标准来抵消：

　　如果出现1条警示征象，必须需要至少1条支持性标准抵消；如果出现2条警示征象，必须需要至少2条支持性标准抵消；如果出现2条以上警示征象，则诊断不能成立。

　　（二）证候诊断

　　1.肝血亏虚，风阳内动证：肢体颤振，项背僵直，活动减少，面色少华，行走不稳，头晕眼花，心烦不安，不寐多梦，四肢乏力，舌质淡，苔薄白或白腻，脉弦细。

　　2.痰热交阻，风木内动证：头摇肢颤，神呆懒动，形体稍胖，头胸前倾，活动缓慢，胸脘痞闷，烦热口干，心中懊恼，头晕目眩，小便短赤，大便秘结，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉弦滑数。

　　3.血脉瘀滞，筋急风动证：头摇或肢体颤振日久，面色晦暗，肢体拘痉，活动受限，项背前倾，言语不利，步态慌张，皮脂外溢，发甲焦枯，舌质紫暗或夹瘀斑，舌苔薄白或白腻，脉弦涩。

　　4.肝肾阴虚，虚风内动证：肢摇头颤，表情呆板，筋脉拘紧，动作笨拙，言语謇涩，失眠多梦，头晕耳鸣，腰酸腿软，小便频数，便秘盗汗，舌质红，舌体瘦小，少苔或无苔，脉细弦或细数。

　　二、治疗方法

　　(一)辨证论治

　　1.肝血亏虚,风阳内动证

　　治法:养血柔肝,舒筋止颤

　　（1）推荐方药：补肝汤合天麻钩藤饮加减。当归、白芍、川芎、熟地、酸枣仁、木瓜、天麻、钩藤、石决明、桑寄生、夜交藤等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)｡

　　（2）针灸治疗

　　①体针

　　选穴：百会､四神聪､足三里､气海､合谷､血海。

　　操作：平补平泻法,留针30分钟,1天1次,10天为一疗程,休息3～5天后进下1疗程｡

　　②耳针

　　选穴：肝､脾､胃､交感､皮质下｡

　　操作：每次选取2～3个穴位,轻刺激｡或王不留行贴耳穴｡

　　③艾灸：足三里､血海､肝俞､脾俞､三阴交｡手持艾条对准穴位,每穴灸3～5分钟｡1日1次,10次为1疗程｡

　　（3）中药泡洗技术

　　选用养血柔肝，舒筋止颤中药加减，煎煮后，洗按足部，每日1次，每次15～30分钟,水温宜在37～40℃,浸泡几分钟后,再逐渐加水至踝关节以上,水温不宜过高,以免烫伤皮肤｡

　　2.痰热交阻,风木内动证

　　治法：清热化痰,息风定颤

　　（1）推荐方药：摧肝丸加减。胆南星､僵蚕､竹沥､黄连､天麻､钩藤､薏苡仁、川牛膝､葛根､生甘草等｡或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)｡

　　（2）针灸治疗

　　①体针

　　选穴：百会､四神聪､风池､丰隆､阴陵泉､中脘､阳陵泉。

　　操作：采用平补平泻法,留针30分钟,1天1次,10天为1疗程｡

　　②耳针

　　选穴：交感、皮质下、胃、心、脾、三焦｡

　　方法：每次选取2～3个穴位,轻刺激｡或王不留行贴耳穴｡

　　③艾灸

　　选穴：中脘､阴陵泉､阳陵泉｡

　　操作：每穴灸3～5分钟｡1日1次,10次为1疗程｡

　　（3）中药泡洗技术：选用清热化痰,熄风定颤中药加减,煎煮后,洗按足部,每日1次,每次15～30分钟,水温宜在37～40℃｡

　　3.血脉瘀滞,筋急风动证

　　治法:活血化瘀,柔肝通络

　　（1）推荐方药:血府逐瘀汤加减｡赤芍、川芎、桃仁、红花、生地、当归、白芍、柴胡、枳壳、木瓜、鸡血藤、女贞子､枸杞、全蝎等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)｡

　　（2）针灸治疗

　　①体针

　　选穴：合谷､曲池､少海､血海､青灵､内关｡

　　操作：采用平补平泻法,留针30分钟,1天1次,10天为1疗程｡

　　②耳针

　　选穴：肝､脾､肾､交感､皮质下､三焦｡

　　方法：每次选取2～3个穴位,轻刺激｡或王不留行贴耳穴｡每天按4～6次，以有酸胀感为度。

　　③艾灸

　　选穴：肝俞､脾俞､肾俞､膈俞｡

　　方法：每穴灸3～5分钟｡1日1次,10次为1疗程｡

　　（3）中药泡洗技术：选用活血化瘀,柔肝通络中药加减,煎煮后,洗按足部,每日1次,每次15～30分钟,水温宜在37～40℃｡

　　4.肝肾阴虚,虚风内动证

　　治法:滋补肝肾,育阴熄风

　　（1）推荐方药:归芍地黄丸加减｡当归､白芍､枸杞子､山萸肉､葛根､熟地､地龙､天麻､肉苁蓉､黄精､龟板等｡或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)｡

　　（2）针灸治疗

　　①体针

　　选穴：三阴交､复溜､太溪､肝俞､肾俞。

　　操作：采用平补平泻法,留针30分钟,1天1次,10天为1疗程｡

　　②耳针

　　选穴：皮质下、交感、肝、肾、心｡

　　方法：每次选取2～3个穴位,轻刺激｡或王不留行贴耳穴｡

　　③艾灸

　　选穴：三阴交､气海､关元､肝俞､肾俞。

　　操作：每穴灸3～5分钟｡1日1次,10次为1疗程｡

　　(3)中药泡洗技术：根据患者证候特点选用滋补肝肾,育阴熄风中药加减,煎煮后,洗按足部,每日1次,每次15～30分钟,水温宜在37～40℃｡

　　(二)其他中医特色疗法

　　以下中医医疗技术适用于所有证型｡

　　（1）头针

　　取穴：舞蹈震颤控制区､运动区､足运感区｡

　　操作：取患侧对侧穴位，头针选用1.5～2寸毫针,进针时针身与头皮呈30°在帽状腱膜下将针身进到2/3后快速平稳捻针,使局部产生热､麻､重压感,每隔5～10分钟行针1次或配合电针,留针30～40分钟，10次1疗程。

　　（2）太极拳：每日清晨及晚餐前练习太极拳,每次40分钟，15天1个疗程。可改善患者的平衡性和步态稳定性｡

　　（3）推拿治疗：按揉头面百会、印堂、太阳穴等穴各2分钟。捏拿上肢曲池、手三里、外关、合谷等穴，从肩部到腕部，反复5～10遍。用拳背点按腰部脊柱旁脾俞、肝俞、肾俞穴各1分钟。动作轻柔和缓,1天1次,10次1疗程。

　　(三)运动康复

　　参考《神经康复学（第2版）》（倪朝民主编，人民卫生出版社，2013年出版）。根据患者的具体病情采用松弛训练、平衡训练、步态训练等方法。

　　(四)西药治疗

　　根据2014年《中国帕金森病治疗指南(第三版)》规范应用抗胆碱能药､金刚烷胺､复方左旋多巴制剂､多巴受体激动剂､单胺氧化酶-B抑制剂､儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂｡同时积极控制精神异常、感染､运动并发症(症状波动和异动症)等｡

　　(五)护理调摄要点

　　1.饮食调理：忌食辛辣刺激食品，忌肥甘厚腻之品，忌烟酒。多吃新鲜蔬菜、水果,多食瓜子、杏仁、芝麻等,多饮绿茶｡复方左旋多巴制剂应在进餐前1小时服用，进餐时缓慢进食,防止吸入性肺炎｡

　　2.预防跌伤：平衡差者需有专人护理,防止跌伤｡

　　3.预防感染：加强口腔护理,翻身叩背,以预防坠积性肺炎､压疮的发生｡

　　4.情志调理：保持心情舒畅，鼓励患者积极面对疾病,配合治疗｡

　　三､疗效评价

　　(一)评价标准

　　1.西医疗效判断标准：采用统一帕金森病评定量表(UPDRS)，参照《普拉克索治疗帕金森病的多中心、随机、双盲、溴隐亭对照临床疗效和安全性研究》中帕金森病临床疗效评定标准拟定(中华神经科杂志，2006；39（9）：604-608)。

　　（1）主要指标：

　　①UPDRSⅢ部分运动检查的总评分治疗后相对基线的变化。

　　②UPDRSⅡ部分日常生活活动能力的总评分治疗后相对基线的变化。

　　（2）次要指标：

　　①UPDRSⅠ至Ⅳ部分总评分相对基线变化≥30%的病例数。

　　②UPDRSⅠ（精神行为和情感）和Ⅳ（治疗并发症）总评分相对基线的变化。

　　③左旋多巴每日剂量相对基线的变化；

　　④服左旋多巴出现“开关”现象的患者，基于患者日记，评价每日总的“关”期时间相对于基线的变化，“关”期时间占觉醒时间的百分数；

　　2.中医证候疗效评价标准

　　参照《中医老年颤证诊断和疗效评定标准(试行)》拟定。

　　临床痊愈：中医老年颤证功能障碍积分减少100%。

　　明显进步：中医老年颤证功能障碍积分减少50～99%。

　　进步：中医老年颤证功能障碍积分减少20～49%。

　　稍有进步：中医老年颤证功能障碍积分减少1～19%。

　　无效：中医老年颤证功能障碍积分减少0。

　　(二)评价方法

　　1.疾病有效率:采用UPDRS进行评价疗效,疗效指数=[(治疗前得分-治疗后得分)/治疗前得分]×100%｡根据上述疗效判断标准，以Ⅰ至Ⅳ部分总评分治疗后相对基线的变化≥30%为有效病例，分别统计有效病例数、无效病例数。并分项评定UPDRS各部分分值，与基线比较，进行统计学分析。

　　2.证候有效率：采用按中医老年颤证功能障碍记分法进行证候评价，并根据公式计算，疗效指数=[（治疗后积分－治疗后积分）÷治疗前积分]×100%，与基线水平比较，计算出积分及减少百分率（%），从而判断其有效性。证候结局一般以疗程结束时作为计算单元。