痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照全国高等中医药院校研究生规划教材《中医妇科临床研究》（肖承悰主编，人民卫生出版社，2009年）。

（1）病史：有随月经周期规律性发作的以小腹疼痛，呈现继发性、渐进性痛经的特点。

（2）临床表现：继发性、渐进性痛经。腹痛多发生在经前1-2天，行经第1天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗，手足发凉等晕厥之象。

（3）妇科检查：盆腔检查发现内异症病灶或/和子宫增大、压痛。

2．西医诊断标准：参照《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

（1）子宫内膜异位症

①症状：痛经、不孕。

②妇科及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶；影像学检查（盆腔超声、盆腔CT及MRI）发现内异症病灶，血清CA₁₂₅水平轻、中度升高。

③腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶或对可疑病变进行活组织检查即可确诊。

（2）子宫腺肌病

①症状：痛经；月经异常（可表现为月经过多、经期延长及不规则出血）；

②妇科及辅助检查：子宫增大、压痛等；影像学检查（盆腔B超）、血清CA₁₂₅等提示。

（二）疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法（VAS评分）

轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。

（三）证候诊断

1．寒凝血瘀证

主症：①经前或经期小腹冷痛、得热痛减；②形寒肢冷。

次症：①经色紫黯有块；②月经量少或错后；③经行呕恶；④经行大便溏泄；⑤带下量多,色白。

舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白；脉弦、涩或沉紧。

2．气滞血瘀证

主症：①经前或经期小腹胀痛或刺痛；②情志抑郁或烦躁易怒。

次症：①经色黯红有块，或经行不畅；②经前或经期乳房胀痛；③肛门坠胀；④月经先后不定期；⑤经量或多或少。

舌脉：舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄白或薄黄；脉弦或弦涩。

3．肾虚血瘀证

主症：①经行小腹坠痛；②腰膝酸软。

次症：①经色淡黯或夹块；②月经量少或错后；③头晕耳鸣；④夜尿频多；⑤性欲减退。

舌脉：舌质淡黯，或有瘀斑，瘀点，苔薄白；脉沉细或沉涩。

4．湿热瘀阻证

主症：①经前或经期小腹胀痛或灼痛；②带下量多，色黄质稠。

次症：①经色暗红或酱红，质稠或夹粘液；②月经量多或经期延长；③口腻或纳呆；④大便溏而不爽或干结；⑤小便色黄或短赤。

舌脉：舌质红或暗红，苔黄腻；脉弦数或弦滑。

主症必备，次症具备2项以上，参考舌象、脉象即可作出证候诊断。

二、治疗方案  

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.寒凝血瘀证

治法：温经散寒，化瘀止痛。

推荐方药：少腹逐瘀汤《医林改错》加减。小茴香、干姜、延胡索、五灵脂、没药、川芎、当归、生蒲黄、官桂、赤芍、乌药、巴戟天。

中成药：少腹逐瘀颗粒、桂枝茯苓胶囊、艾附暖宫丸等。

2.气滞血瘀证

治法：疏肝行气，化瘀止痛。

推荐方药：膈下逐瘀汤《医林改错》加减。枳壳、乌药、香附、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮、延胡索、五灵脂、甘草。

中成药：丹莪妇康煎膏、散结镇痛胶囊等。

3.肾虚血瘀证

治法：补肾益气，化瘀止痛。

推荐方药：仙灵化瘀汤（经验方）加减。仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、首乌、牛膝、丹参、赤芍、黄芪、党参、莪术、川楝子、延胡索。

4.湿热瘀阻证

治法：清利湿热，化瘀止痛。

推荐方药：清热调血汤《古今医鉴》加减。生地黄、黄连、牡丹皮、当归、川芎、红花、桃仁、莪术、延胡索、香附、白芍、败酱草、薏苡仁。

（二）针灸治疗

1．体针：根据病情，辨证选取中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉、隐白等穴位，采用平补平泻法手法进行治疗。经前或经行期治疗。或选用火针疗法

2．耳针：根据病情，辨证选取耳穴子宫、卵巢、交感、内分泌、神门、肝、肾、庭中。毫针捻转中强刺激，或在上述穴位埋豆。经前或经行期治疗。

3．灸法：根据病情，可选用热敏灸、雷火灸、温盒灸、中国灸等疗法。

（三）外治法

1．中药保留灌肠

推荐方药：三棱、莪术、当归、延胡索、川芎、赤芍、桃仁、红藤、牛膝。根据病情，适当加减。水煎取液，适宜温度，保留灌肠，经期停用。

2．中药外敷

可选用活血化瘀止痛中药研末，随证加减，进行穴位贴敷、脐疗等疗法。

三、疗效评价

（一）评价标准

1．痛经疗效评定

痊愈：治疗后经行腹痛消失，痛经程度评价评分积分减少≥90%；停药后3个月经周期未复发。

显效：治疗后经行腹痛明显减轻，痛经程度评价评分积分减少≥70%，＜90%。

有效：治疗后经行腹痛减轻，痛经程度评价评分积分减少≥30%，＜70%。

无效：治疗后经行腹痛无改善或加重，痛经程度评价评分积分减少＜30%。

2．中医证候疗效评定

痊愈：治疗后经行腹痛消失，证候积分减少≥90%。

显效：治疗后经行腹痛明显减轻，证候积分减少≥70%，＜90%。

有效：治疗后经行腹痛减轻，证候积分减少≥30%，＜70%。

无效：治疗后经行腹痛及其症状无改变或加重，证候积分减少＜30%。

（二）评价方法

1．疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法（VAS评分）。

2．证候疗效评价方法：参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局1995年），计算疗效指数=（治疗前证候评分-治疗后证候评分）÷治疗前证候评分×100%。证候评分方法见证候分级量化标准表。

3．观察时间：治疗前及治疗开始后1、2、3、6个月经周期时，于月经干净后3-5天行妇科检查，并进行相关症状评分。盆腔超声、血清CA₁₂₅检查只在治疗前、治疗结束后第1个月经周期时各做一次。

（三）分级量化标准

1．证候分级量化标准

（1）寒凝血瘀证：

寒凝血瘀证症状轻重分级表

（2）气滞血瘀证：

                   气滞血瘀证症状轻重分级表

（3）肾虚血瘀证：

肾虚血瘀证症状轻重分级表

（4）湿热瘀阻证：

湿热瘀结证症状轻重分级表

2．病情程度分级标准

综合上述症状、体征评分，以判定病情程度。

轻度：症状、体征积分和10～18分。

中度：症状、体征积分和19～27分。

重度：症状、体征积分和≥28分。